Psoriasis

Psoriasis

CIM-10 :

L40

Le psoriasis est une maladie de la peau d'origine mal connue, en partie génétique. Cette affection dermatologique touche 1 à 3 % de la population mondiale, autant chez les femmes que chez les hommes.

Dans sa forme bénigne, le psoriasis se limite au cuir chevelu, aux ongles, aux genoux, aux coudes, aux pieds, aux mains et , quelquefois, aux organes génitaux. Dans les cas graves, il couvre et peut gagner la totalité du corps.

Cette dermatose chronique évolue de façon particulièrement individuelle, avec des poussées, mais également des rémissions au cours desquelles les lésions disparaissent. On dit tandis que le psoriasis est «blanchi». Le répit est de durée particulièrement variable et la rémission fréquemment incomplète.

À ce jour, aucun traitement curatif servant à guérir totalement du psoriasis n'est connu ; il est cependant envisageable de maîtriser le psoriasis, de diminuer l'étendue des lésions et de perfectionner la vie des patients.

Historique

L'une des premières descriptions précises en a été faite par le britannique Robert Willan dans son traité des maladies de la peau datant de 1808. L'inventeur américain Benjamin Franklin en souffrait^[1]. L'écrivain John Updike en a fait la description de sa propre atteinte dans une nouvelle tirée du recueil Problèmes (1979).

Causes

Les causes précises en sont inconnues quoique, dans près de 30 % des cas, on puisse retrouver une prédisposition familiale à la développer, en particulier si des facteurs externes viennent se rajouter. La maladie aurait des composantes génétique, auto-immune^[2], microbiologique et environnementale ou alimentaire (l'arrêt de la consommation de produits laitiers ou certaines autres denrées reviennent fréquemment dans les témoignages de personnes ayant réussi à s'en débarrasser sans faire intervenir un traitement en parallèle).

L'épiderme se renouvelle trop rapidement, en uniquement quatre à six jours, au lieu des trois semaines habituelles ce qui génère des inflammations situées. Les cellules épidermiques s'accumulent à la surface de la peau et forment une couche de pellicules blanches nommées squames. Idéalement inoffensives, celles-ci ont néenmoins le désavantage d'être inesthétiques. La présence de nombreux leucocytes dans le derme a suggéré le rôle du dispositif immunitaire.

Comme indiqué auparavant, il existe pour un petit tiers des personnes atteintes une composante familiale au psoriasis (restent à déterminer les autres facteurs entrant en jeu)  : près de 30% des patients atteints ont un membre de leur famille ayant aussi la même maladie^[3]. Un certain nombre de gènes ont été identifiés comme marqueurs potentiels de risque, dont le PSORS. Principal semble être le PSORS1 localisé sur le chromosome 6 et qui serait responsable de près du tiers des psoriasis familiaux^[4].

Les poussées de psoriasis sont quelquefois liées au stress. Elles peuvent aussi avoir pour origine un facteur infectieux (infection streptococcique, par exemple). Leur fréquence est particulièrement variable et , en général, le facteur déclenchant de la poussée n'est pas identifiable. La consommation excessive d'alcool est un facteur d'aggravation du psoriasis.

Certains médicaments exacerbent quelquefois le psoriasis mais leur arrêt doit être discuté au cas par cas, ce dernier pouvant comporter d'autres risques, cardio-vasculaires surtout. Ce sont principalement ceux de la classe des bêta-bloquants. D'autres molécules ont été rapportées comme potentiellement aggravantes, avec un risque cependant moindre. Ce sont les sartans^[5] et l'énalapril^[6].

Au contraire, l'exposition solaire a un rôle protecteur net.

Durant la grossesse, on observe le plus souvent une diminution des poussées avec une aggravation par contre suite à celle-ci. Le mécanisme invoqué est celui d'une immuno-modulation par les taux élevés de progestérone et d'œstrogènes qui entraînent une stimulation de l'immunité dépendant des lymphocytes B mais une diminution de l'activité immunitaire des lymphocytes T. La progestérone s'est vu consacrée comme ayant un rôle immuno-modulateur clé durant la grossesse. ^[7]

Épidémiologie

Sa prévalence est variable suivant l'ethnie : elle est plus fréquente chez la personne de peau blanche, concernant entre 1 et 3% de la population^[8], atteignant de manière équivalente les deux sexes.

Le psoriasis connaît deux périodes propices : entre 10 et 20 ans, et en particulier entre 50 et 60 ans^[9]. Pour se manifester, cette affection inflammatoire a besoin d'un terrain héréditaire et d'un facteur déclenchant. Si l'un des deux parents est atteint, le risque pour l'enfant de la développer est de 5 à 10%.

Types de psoriasis

Psoriasis en plaques

Appelé aussi psoriasis vulgaris, il s'agit de la forme la plus courante du psoriasis (plus de 90% des cas^[8]) qui a donné son nom à la maladie : "grandes squames". Les lésions cutanées sont rouges, irritées, squameuses et infiltrées. La région centrale en est normale. Quand les squames se détachent, elles laissent l'épiderme à vif, quelquefois saignant.

La localisation des plaques est environ symétrique, concernant principalement la région des coudes, des genoux, le cuir chevelu, le bas du dos ou la région péri-ombilicale. Elle peut atteindre aussi des zones auparavant cicatricielles ou sur lesquelles s'exercent des traumatismes (Phénomène de Kœbner).

Psoriasis en gouttes

Le psoriasis en goutte (ou psoriasis guttata), comme son nom l'indique, se définit par un éparpillement de petites gouttes de psoriasis sur tout le corps. On n'observe pas de plaques mais des gouttes, qui ont l'avantage, de par leur taille réduite, de "blanchir" plus vite et par conséquent de rester "irritantes" à vif moins longtemps. On les retrouve sur l'ensemble des zones de frottement : bas ventre, bas du dos (taille des pantalons) avant-bras, tour de poitrine (soutiens-gorge) mais également cheveux et pavillon externe de l'oreille.

Psoriasis pustuleux

Il résulte de l'exagération du phénomène d'exocytose de polynucléaires qui caractérise le psoriasis ; cliniquement : pustules plates blanc-jaunâtre (amicrobiennes) avec une tendance à la coalescence. Histologiquement : pustule spongiforme de Kogoj. Ce type de psoriasis est généralement palmo-plantaire. On parle aussi d'acropustulose pour signifier qu'il concerne les extrémités.

Psoriasis inversé ou psoriasis des plis

Plaque rouge vif, bien limitée, brillante, lisse, et peu ou pas squameuse. Atteinte des grands plis (inter-fessiers, inguinaux débordant sur la région génitale, sous mammaire, plus rarement poplités et axillaire) et moins fréquemment des petits plis (ombilic)

Psoriasis érythrodermique

C'est une atteinte de la quasi totalité du dispositif tégumentaire, qui est rouge, quelquefois humide, œdémateux, couvert de squames fines. Il existe des signes généraux (fièvre, anorexie), quelquefois des adénopathies. Les risques sont : surinfections, troubles hydroélectrolytiques, déshydratation. Dans la majorité des cas l'hospitalisation s'impose.

Atteinte unguéale

L'atteinte de l'ongle est présente dans la moitié des cas de psoriasis^[8]. Il s'agit le plus fréquemment d'un simple piqueté blanchâtre de l'ongle (dépressions ponctuées en dés à coudre), avec quelquefois une fragilité de ce dernier avec possibilité de séparation en feuillets.

Arthrite psoriasique

Inflammation conjuguée produisant les symptômes de l'arthrite chez des patients qui ont développé un psoriasis ou en développeront un.

Appelé aussi rhumatisme psoriasique, il touche à peu près 5% (mais le chiffre peut atteindre 25% dans certaines publications^[10]) des psoriasiques, et s'associe généralement à des lésions cutanées (qui, rarement, peuvent débuter après le rhumatisme). C'est un rhumatisme inflammatoire chronique, déformant, qui peut être particulièrement invalidant, dont on décrit deux grandes formes, qui peuvent être associées :

• Rhumatisme axial : aspect particulièrement proche de la pelvispondylite rhumatismale : SPA (cou, dos, sacro-iliaques) et survient le plus fréquemment chez des hommes porteurs de l'HLA-B27.
• Rhumatisme périphérique : aspect proche de la polyarthrite rhumatoïde, avec cependant une préférence pour les inter phalangiennes distales (la peau des doigts, les ongles, sont le plus fréquemment atteints de psoriasis). Pas d'association avec l'HLA-B27.

Certaines formes peuvent se développer suite à un traumatisme articulaire.

Autres effets

Effet sur la qualité de la vie

Effet inesthétique handicapant le sujet dans sa vie quotidienne, peut s'averer spécifiqueement désagréable aussi par le biais de demangeaisons intenses.

Quand le psoriasis couvre sur les parties génitales, les relations sexuelles deviennent plus délicates car particulièrement douloureuses.

Effets cardio-vasculaires

Les porteurs de psoriasis auraient un risque plus grand de faire un infarctus du myocarde, d'autant plus que l'atteinte est étendue^[11].

Langue géographique

Fréquemment reconnue comme une atteinte bénigne de la langue, la langue géographique pourrait être une forme de psoriasis. De même certains psoriasitiques manifestent une atteinte plus générale que la langue géographique de leurs muqueuses buccales (palais, parois internes de la gorge). Dans ces cas le dessèchement des muqueuses génère une sensation de soif permanente.

Évolution

Elle se fait par poussées avec des rémissions (guérison apparente) plus ou moins complète atteignant quelquefois quelques dizaines d'années.

Histologie

L'examen au microscope d'un échantillon de peau atteinte n'est guère utile en pratique courante, l'examen clinique étant le plus fréquemment évident.

Cet examen montre une augmentation de l'épaisseur de l'épiderme, la présence de nombreux vaisseaux sanguins spécifiquement tortueux dans le derme avec infiltration dans ce dernier par des leucocytes.

En peau non atteinte, l'examen au microscope est strictement normal.

Traitement

Traitement local

Le traitement local consiste à appliquer une crème sur la zone du psoriasis.

• Corticostéroïdes : ces derniers ont un effet favorable sur le psoriasis, malheureusement les plaques reviennent fréquemment dès l'arrêt du traitement. Ce dernier génère aussi une forme d'insensibilisation, qui oblige à augmenter les doses dans le temps. De plus, l'effet n'est plus uniquement local si on applique ces pommades sur de vastes zones. Cette forme de traitement devrait par conséquent être limitée à des formes aiguës ou fortement inesthétiques, pendant une courte période et sur une surface limitée.
• Calcipotriène  : le calcipotriol est un dérivé de la vitamine D. Théoriquement, cette dernière est synthétisée lors de l'exposition de la peau à la lumière ultraviolette solaire. Il s'agit par conséquent ici d'un substitut à cette exposition (ou à la puvathérapie). La quantité maximale applicable est cependant limitée, car, à fortes doses, le calcipotriol devient toxique.
• Rétinoïdes : le tazarotène est un dérivé de la vitamine A disponible en pommade. Sa tolérance serait cependant moindre que le calcipotriol^[12].
• Les goudrons : ils étaient jusque là souvent utilisés en application sur le psoriasis mais étaient malcommodes car spécifiquement salissants.
• Anthralène  : le dithranol est un dérivé du goudron. Le dithranol a une certaine efficacité, en particulier en association avec d'autres traitements mais il est quelquefois irritant et en particulier incommode (très "tachant"), ce qui en limite son usage.
• Acide salicylique ;
• Bains ;
• Hydratants de la peau;

Ces traitements locaux peuvent être peut-être associés.

Photothérapie

• L'exposition solaire a le plus fréquemment une influence favorable sur le psoriasis. Cependant, dans 10% des cas, cette exposition sera en fait néfaste. Le sujet devra alors éviter le soleil, ou du moins éviter d'être directement exposé à ses rayons;
• Photothérapie aux ultraviolet B (UVB)  : Dans l'ensemble des cas, l'ultra-violet thérapie (A ou B) doit être réalisée sous contrôle médical. Elle aboutit à un seuil de tolérance variable d'un individu à l'autre qu'il est indispensable de ne pas dépasser. Sans cela le patient s'expose à l'héliodermie ainsi qu'aux risques -faibles- de cancers cutanés (épithélioma, mélanomes). Risques d'autant plus faibles qu'un patient souffrant de psoriasis a bien plus de contrôles dermatologiques que le "commun des mortels". ce qui sert à déceler au plus tôt toute éventuelle néoplasie débutante.

L'UVB thérapie ne se pratique qu'avec des tubes fournissant une longueur d'onde bien précise (311-313nm). Généralement trois séances par semaine sont nécessaires, à peu près quelques minutes par séance.

• PUVA-thérapie= exposition aux ultra-violets A avec prise préalable (per os) de psoralènes. L'exposition aux seuls ultraviolets A a peu d'efficacité. L'administration de psoralènes en comprimés, peu avant l'exposition, aux UVA, permet une sensibilisation de la peau à ces derniers. Généralement on pratique 3 séances par semaine, d'environ 5-15 minutes. La puvathérapie est moins utilisée depuis l'emploi croissant des UVB, plus maniables.

• Photothérapie combinée à d'autres thérapies

Traitement systémique

Pour les formes les plus sévères de psoriasis, les médecins peuvent prescrire des traitements par voie orale (pilule) ou par injection. Ces traitements sont nommés systémiques car les médicaments sont censés se disséminer dans tout l'organisme. Ils ont fréquemment des effets secondaires, quelquefois sérieux^[13].

• Le Méthotrexate est un antagoniste d'une vitamine, l'acide folique. S'emploie toujours en particulier dans l'arthrite psoriasique, peu dans le psoriasis exclusivement cutané.
• Rétinoïdes : un rétinoïde, tel l'acitrétine, est un dérivé de synthèse de la vitamine A pouvant être prescrit dans les formes modérées à sévères de psoriasis. Chez la femme en âge de procréer ce traitement est tératogène, non seulement au cours de la prise du médicament mais également pendant les deux années (24 mois) qui suivent la dernière prise. Les effets secondaires sont généralement mineurs.
• Ciclosporine : le psoriasis étant reconnu proche des maladies auto-immunes, un immunodépresseur comme la ciclosporine peut quelquefois produire des effets positifs, mais ses effets secondaires sont importants (essentiellement à cause de l'affaiblissement du dispositif de défense immunitaire).
• L'Hydroxyurée n'est quasi plus employée.
• L'Alefacept est un anticorps dirigé contre des récepteurs de certains lymphocytes T. N'a plus sa place dans le traitement du psoriasis.
• L'infliximab est un anticorps monoclonal chimérique anti-TNF. Il s'administre en perfusion de 2 heures, aux semaines 0, 2 et 6, puis l'ensemble des 8 semaines^[13].
• L'Efalizumab est aussi un anticorps monoclonal dirigé contre un certain type de récepteurs leucocytaires avec une efficacité à court et moyen terme^[8]. Il a été retiré du marché début 2009^[13].
• L'Étanercept est un Inhibiteur du TNF qui a une bonne efficacité sur l'atteinte cutanée mais également articulaire du psoriasis^{[13], [14]}.
• L'adalimumab est un anti-TNF administré en injection sous-cutanée l'ensemble des 2 semaines à la dose de 40 mg^[15].

D'autres médicaments ou traitements ont été plus ou moins testés : le XP-828L (Dermylex) a prouvé une certaine efficacité ^{[16], [17]} pour le psoriasis léger à modéré. De même, un anticorps monoclonal, l'ustekinumab, dirigé contre certains types d'interleukines semble être prometteur^[18]. La phytothérapie (Bardane, pensée sauvage et salsepareille sont quelquefois utilisées). Certaines nutritrithérapie (nutrition Seignalet^[19], sont aussi quelquefois utilisées dans le psoriasis et dans le rhumatisme psoriasique, traitement dont l'efficacité est particulièrement contestée par le corps médical).

Entre autres nouveaux traitements, la lécithine marine est en cours d'évaluation et des résultats positifs ont déjà été publiés^{[20], [21]}.

Liens externes

• (fr) Association Pour la Lutte Contre le Psoriasis

Références

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La version présentée ici à été extraite depuis cette source le 10/11/2009.
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